日本人の食事摂取基準（2010年版） では，給食管理を目的として食事摂取基準を用いる場 合，対象者の食事摂取量を把握した上で，随時，食事計 画を見直す必要性が述べられている1）。また，2005年10 月の介護保険制度改正により，介護予防に重点を置いた 今回は多くの介護職員の悩みとなっている、介護記録の書き方について分かりやすくご紹介していきます。できるだけ負担を軽減することができるよう、今回まとめたポイントを抑え、うまく例などを用りながら、分かりやすく効率的に記録する習慣をつけましょう！ 「5w1h」を意識する 2. 先月の記録との差が大きい場合には、大野さん自身が計り直して再度確認することもあります。 また、毎日3食、入居者の方々が食事をどのくらい食べることができたのか、介護職員に10段階で評価してもらい、記録をつけてもらっています。 介護職員なら多くの方が書いている介護記録。ここでは、そもそも介護記録はなぜ必要なのか？介護記録をスムーズに書くためのポイント、介護記録で使用してはいけない禁止用語についてご紹介します。目次そもそも介護記録は何のためにあるのか、目的を確認していきましょう。介護サービスを提供する事業所は、介護保険制度のもとで介護報酬を得ています。 Who(誰が)、When(いつ)、Where(どこで)、What(何を)、Why(どうして)、How(どのようにしたか)を基本に文章を組み立てましょう。→「どうして」と「どのようにした」の要素を書き足すことで分かりやすい記録ができました。これなら次に記録を読む介護スタッフさんにも情報が伝わりやすいですね。修飾語をつけることで、利用者様がどんな様子だったのかが鮮明に読み手に伝わります。→「楽しそうに」「大きな声で」を加えることでその場の雰囲気が伝わるようになりましたね。→介護スタッフの主観ではなく、利用者様の発言や様子を記録することが原則です。 年号は西暦か和暦か、日付は○月○日か○／○か、など施設ごとのルールに従い統一させることが重要です。記録者以外の人が読んでも正確に情報が伝わるよう、正確に細かく記載することが重要です。→第一発見者や転倒により倒れたという証言を記録に残しておきましょう。介護者の推測ではなく、利用者の言葉や事実を具体的に記入しましょう。 事実【発言、行動、態度、表情】＋介護者の主観的事実 例：「1人で食べてもおいしくないわ」と言ったYさんに「食事サークルに参加してみませんか」と伝えると、表情が少し明るくなり「参加してみたい」と言った。 活動記録や業務日誌など毎日記録をするものは、簡略化のために略語を使用することもあります。 記録は利用者様のご家族にも開示されることがあります。いざ記録を書くとなった時、業務の流れを事細かく思い出すのは難しいですし、忘れてしまうことも想定されます。 そのため、何か記録しておきたいことが起こったら、その都度メモに記入しましょう。あくまで記録ではなくメモなので、走り書きやイラスト、単語だけでも十分です。記録を書く際に思い出すヒントとしてメモがあると、大幅に時間を短縮できますし、正確な記録作成へと繋がります。毎日記録することは違っても、「よくある記録」はあるはずです。「Aさんから○○」と言われて、「△△」と返したところ、■■のような反応を見せたため★★の対応をした」というような、よく使うケースをいくつかテンプレートとして用意しておきましょう。その日の状況をテンプレートに当てはめる作業になるので、毎回一から記録を作成するよりも負担が軽くなります。上記の記録のパターンと似ていますが、状態や様子の表現方法について、ある程度知っているといざという時に迷いません。 水のような便（水様便）泥のような便（泥状便） 軟便（軟らかい）普通便 硬便（硬い）コロコロ便（兎糞便）血が混じっている便（赤褐色の便） 血が付着している便 タール便（黒色の便）白っぽい便 介護記録において、どういった用語が好ましくないのでしょうか？介護記録のＮＧ表現をご紹介します。介護記録は基本的に職員同士の情報共有に用いられています。しかし、情報共有を優先してしまうあまり当人への配慮に欠けた用語を使ってしまうことも…。ご家族への共有をしていない施設とはいえ、利用者へ配慮をしているかどうかが顕著に現れる場であることは間違いないでしょう。 ある種自身と向き合う場でもある介護記録にはどういった用語がNGなのか、普段から使用してはいけない用語に気をつけることで、日々のケアサービスをより良いものへ繋げることが出来るかもしれません。 介護記録で最も使用してはいけない用語として、侮辱表現が挙げられます。主にスタッフ同士の情報共有を目的として介護記録をつけている場所では、「ボケ症状が見られる」「わがままを言う」「不潔な行動を取る」など人格を否定した表現をしてしまうことも。 当然ですが、これらの表現は避けるべきだといえるでしょう。特に、主観と客観のバランスが重要な介護記録で侮辱表現を用いるということは、主観と客観のバランスが崩れていることを意味します。介護記録はスタッフ同士の情報共有だけでなく、施設で出来るケアを向上させるための教材でもあるのです。利用者の立場に立ち個人を尊重するのであれば、侮辱的な表現を避ける方が良いのは間違いないでしょう。介護記録には、利用者の行動をしっかりと記録する必要がありますが、「休憩させた」や「促した」といった表現は避ける事をオススメします。具体性を持った説明が好まれるものの、指示用語をそのまま使ってしまうと上下関係があるイメージを植え付けてしまうのです。 実際に利用者へ話しかけるとき、何かを促すことがあるのも事実でしょう。しかし、介護記録を情報開示によりご家族へ見せた際、介護施設や介護士に対して悪いイメージを持たれてしまうことも…。 介護記録に記入する際は、「～を勧める」という言葉を用いるなど、対等な立場から利用者に寄り添っている表現を心掛けましょう。 介護の現場では認知症などを患った患者さんも多く、そんな認知症における行動障害の１つとして、周囲を徘徊する方が見受けられる現状があります。しかし、介護記録にそのまま「徘徊」と書いてしまうのはあまり好ましく無いのも事実です。 介護記録においては具体性が求められているというのも理由の１つですが、徘徊という言葉には「心ここに在らず」という意味を表現してしまう側面が存在します。そのような表現をしてしまうと、仮に介護記録をご覧になったご家族の立場からでは不快に思われてしまうかもしれません。 「21時に居室をお出でになり、施設内を徘徊されていた。」よりも、「施設内を散歩されていた」という風に、なにか目的があって歩き回っていたとイメージできるだけでも、利用者やご家族からの印象が変わるのは間違いありません。出来る限り「徘徊」という用語を用いず、柔らかい表現で行動範囲を正確に記すよう心掛けましょう。 この記事が気に入ったらフォローしよう最新情報をお届けします© ケアラビニュース lクリックジョブ介護が運営する介護業界の役立つ情報サイト All Rights Reserved. 「介護記録の書き方が分からない」「時間がかかる」と、多忙な介護職員の悩みの種になっている目次介護記録とかはサービス残業当たり前です。（中略）新人の頃は確かに同じことやっても時間かかったから仕方ないと思いましたが、仕事慣れても担当増えて時間内に終わりません。いつも介護記録に追われて勤務時間が過ぎてしまいます。（中略）あの時○○さんはどこで何をしてたかなぁ～と思い出しながら書くのですが、効率よく介護記録を書く工夫があれば教えてください。記録に専念できれば良いのですが、実際には忙しくて後から思い出して書くような記録になっています。このように、重要な意味が複数ある介護記録。誰が何のために読む記録なのか、意識して記入することが大切ですね。では、そんな介護記録の書き方としては、どのような点に気を付ければ良いでしょうか？を、一連の流れとして介護記録に記載します。1の「変化」のみに着目して記載して、2の介護職員の対処が記載されていないと、後々、未対応と判断されてしまう場合も。単純にスプーンと食器を替えた事実を残すだけでなく、「食欲不振→食べこぼしによる不快感の訴え（根拠・理由）→食器・スプーン変更（ケア・対処）→口腔機能に問題がある可能性（観察の結果気づいたこと）」と書くことで、利用者の状態をより詳しく把握することにつながります。(1)全体的に5W1Hが不足しています。「楽しそうに」しているのが本人なのか、田中さんなのかが分かりません。(1)一文が短くなり、読みやすさが改善しています。最初はパターンを複数溜めるのが大変だと思いますが、「食事介助」「トラブル」「トイレ誘導」など、よく使う場面ごとにノートに書き溜めて定型文化しておくと、後々重宝します。先輩介護職員の過去の記録をチェックし、使えそうな文面を控えておくのも良いですね。介護の仕事で避けては通れないのが、介護記録。多忙な業務の合間をぬって記録を作成することは、本当に骨が折れますよね。PCで記入する職場も増えてきていますが、記録の改ざん等を懸念して、手書きの職場もまだまだ多いようです。腱鞘炎などにならないよう、どうぞご自愛くださいね。今回の記事が少しでもご参考になれば幸いです。認知症介護の不安を解決する、お役立ち情報を発信中！デモ依頼や資料請求もできるようになりました！ 介護記録は5W1Hを基本に、具体的に書くのがルール。転倒などのトラブル時や、逆に何事もなかったとき、誰が読んでも分かりやすい書き方のコツを、良い例と悪い例を挙げてご紹介します。ツクイスタッフが運営する介護の情報サイト、かいごGarden。
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